Осложнения фундопликация по ниссену

Фундопликация по Ниссену

Осложнения фундопликация по ниссену

Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод.

Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.).

При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.

Рис.1. Общая схема фундопликации по Ниссену Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.

Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов.

При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев.

Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка.

Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).

Рис. 2. Этап лапароскопической фундопликации по Nissen: сформированная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода (Джилавян М.Г.)

При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ингибиторов протонной помпы хирургическое лечение нецелосообразно. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с «нулевой» летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом нижний пищеводный сфинктер должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования (Лунделл Л.).

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика.

Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии.

Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале — импеданс-мониторирование), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).

Фундопликация по Ниссену является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания гастроэзофагеального рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. До 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами её могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка (Черноусов А.Ф. и др.).

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену.

а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой.

В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.

Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)

Рис. 5. Рентгенограмма.

«Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а – соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в – при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).

Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену

Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.

Послеоперационные поражения пищевода:

Поражения желудка: Поражения кишечника:

  • диарея
  • синдром избыточного бактериального роста
  • вздутие нижних отделов живота.

В 30% случаев требуются повторные операции. При фундопликации по Ниссену наблюдается низкая эффективность купирования симптомов. В большинстве случаев операция не избавляет от длительного приема препаратов. Поэтому терапия первого выбора – ингибиторы протонной помпы, а операция только в крайних случаях после совместного консилиума гастроэнтеролога и хирурга и только в специализированных отделениях у опытных хирургов (Е.К. Баранская).

Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)

Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).

Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).

  • Лунделл Л. Хирургическое лечение ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 42–45.
  • Васнев О. С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 6. С. 48–51.
  • Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
  • Васнев О.С, Терехин А.А. Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у больной с послеоперационной вентральной грыжей (некоторые особенности хирургической тактики) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 7. – С. 121–122.

Источник: https://www.GastroScan.ru/handbook/311/6882

Осложнения фундопликация по ниссену

Осложнения фундопликация по ниссену

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология.

В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется.

После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

ГЭРБ

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда — на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

  • Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
    1. Подтвердить наличие эзофагита.
    2. Несмыкание кардии.
    3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
    4. Исключить опухоль.
    5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
  • Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
  • Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
    1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
    2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

  1. Общие анализы крови и мочи.
  2. Биохимический анализ крови.
  3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
  4. Группа крови и резус-фактор.
  5. Определение показателей свертывания.
  6. Флюорография.
  7. ЭКГ.
  8. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

  • Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
  • Левая доля печени сдвигается в сторону.
  • Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
  • В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
  • Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
  • Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Послеоперационный период

  1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
  2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.

  3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
  4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
  5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).

  6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
  7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Поздние осложнения

  1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
  3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  4. Формирование диафрагмальной грыжи.
  5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  6. Дисфагия, метеоризм.
  7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

: жизнь пациента после фундопликации, лекция

Источник: https://worldwantedperfume.com/oslozhnenija-fundoplikacija-po-nissenu/

Все, что необходимо знать о фундопликации

Осложнения фундопликация по ниссену

Вы думаете о том, чтобы пройти фундопликацию? Например, фундопликация по Ниссену?

Если у вас сильный кислотный рефлюкс, это может быть хорошей идеей. Особенно если ничего другого не сработало. Однако, если вы получите неопытного хирурга, вы можете в конечном итоге сделать только хуже. Многие врачи рекомендуют операцию слишком рано, даже не имея всех фактов о вашем случае. Хирургам платят за операцию, а не за разговоры

Кислотный рефлюкс вызван многими различными факторами. Фундопликация затрагивает не все из них. Трудно сказать, учитывает ли ваш хирург прежде всего ваши интересы. Чтобы определить хороших хирургов, вам понадобятся передовые знания об операциях с кислотным рефлюксом. Вот в чем я собираюсь вам помочь в этой статье.

Но сначала давайте быстро перейдем к основам. Что происходит во время фундопликации? Между желудком и пищеводом находится клапан, который удерживает пищу в желудке. Этот клапан называется нижним пищеводным сфинктером, или НПС. Если у вас кислотный рефлюкс, этот клапан плохо функционирует. Цель фундопликации – устранить эту проблему.

Обертывание при фундопликации

Во время фундопликации верхняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода. Это затягивает клапан. Если это делается правильно, рефлюкс прекращается или, по крайней мере, значительно уменьшается.

Существуют различные виды фундопликации. Наиболее распространенной на сегодняшний день является фундопликация по Ниссену. Это плотное 360-градусное обертывание. Желудок полностью обернут вокруг пищевода. На изображении выше показано обертывание по Ниссену.

При фундопликации по Тупе используется более слабая 270-градусная манжета.

Почему существуют различные типы фундопликации? Мы поговорим об этом позже в этой статье.

Недостатки фундопликации Ниссена: многолетний опыт. Разработанная в 1950-х годах немецким хирургом Рудольфом Ниссеном, фундопликация по Ниссену является самой древней рефлюксной хирургией из существующих.

В прошлом всю грудную клетку приходилось вскрывать, чтобы выполнить фундопликацию. Сегодня делается лапароскопическая фундопликация, что означает, что она менее инвазивна.

Хирург делает несколько небольших разрезов и вставляет камеру и свои инструменты, тем самым избегая рисков, связанных с открытой хирургией грудной клетки.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену имеет явное преимущество в виде меньшего количества осложнений и более быстрого восстановления. Поскольку фундопликация является одновременно старейшей и наиболее распространенной рефлюксной операцией, она имеет два важных преимущества:

1) Сильное Научное Основание
Многие исследования доказали долгосрочный успех фундопликационной хирургии. Вас не используют в качестве подопытного кролика.

2) Хирурги с огромным опытом
Чем больше врач выполняет конкретную операцию, тем лучше он ее делает.

Опытные хирурги имеют более высокие показатели успеха для остановки рефлюкса. Они также могут предотвратить осложнения. Вы можете найти много хирургов и больниц, которые имеют большой опыт в фундопликации по Ниссену. Однако то же самое нельзя сказать о более новых антирефлюксных процедурах, таких как LINX или TIF.

Они не были на рынке достаточно долго, что означает, что существует не так много хирургов с таким же уровнем опыта, как для процедуры Ниссена. Помимо фундопликации, все операции с кислотным рефлюксом являются экспериментальными. Одним из исключений является процедура Стретта, которая уже имеет 10-летние данные.

Эта процедура работает с электрической стимуляцией, которая заставляет мышцы сфинктера расти с течением времени. Однако, Стретта может вылечить только легкий и средний рефлюкс. Для тяжелых случаев этого будет недостаточно.

Также требуется до года, чтобы увидеть полный эффект процедуры Стретта, в то время как фундопликация работает немедленно.

Восстановление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы во время фундопликации
Многие пациенты с рефлюксом также имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, состояние, при котором желудок скользит выше диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может увеличить рефлюкс. Если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее обычно можно устранить во время фундопликации, так как очень легко сделать и то и другое сразу.

Хирург все равно оперирует на том же участке.

У большинства людей грыжи небольшие. Я просто указываю на это, потому что я часто получаю электронные письма по этому поводу.

Читатели недоумевают, поможет ли им антирефлюксная диета вылечиться, несмотря на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Но грыжа пищеводного отверстия диафрагмы-это всего лишь один из факторов рефлюкса.

Почти во всех случаях другие факторы являются основной причиной рефлюкса.

​Помогает ли фундопликация по Ниссену при респираторном рефлюксе?
Фундопликация полезна не только при изжоге, но и для пациентов, страдающих рефлюксом дыхательных путей, более известным как тихий рефлюкс или ФЛР.

Некоторые типичные симптомы включают охриплость, Кашель и астму.

Фундопликация по Ниссену является единственной операцией, в которой имеется достаточное количество исследований, доказывающих ее эффективность для лечения респираторного рефлюкса.​

Осложнения встречаются чаще, чем говорят хирурги.
Обертывание верхней части желудка вокруг пищевода крайне неестественно для организма. И всякий раз, когда в организме присутствует неестественный элемент, возможны побочные эффекты.

Вздутие
Раздутый живот-очень распространенный побочный эффект фундопликации. Во время пищеварения наш организм вырабатывает газ, главным образом в кишечнике и, в меньшей степени, в желудке. Более того, когда мы едим, мы также непроизвольно глотаем воздух.

В обычных обстоятельствах это не имеет большого значения. Мы рыгаем или пропускаем воздух, и все. Однако фундопликация создает клапан настолько плотный, что отрыжка может стать невозможной. Газ попадает в ловушку внутри вашего живота. Результат: вздутие живота.

Вздутие живота поражает около 10% всех пациентов с фундопликацией Ниссена.​ ​В легких случаях это в лучшем случае эстетическая проблема. Живот будет выглядеть больше. Однако в более тяжелых случаях задержанный воздух может привести к большому дискомфорту.

Вздутие живота наиболее сильно сразу после операции и со временем проходит. Тело должно привыкнуть к своей новой анатомии.

Трудности с глотанием
У некоторых пациентов операция приводит к затруднению глотания. Это неудивительно: нижний пищеводный сфинктер теперь более плотный. Организм не привык проталкивать пищу через такой тугой клапан. Кроме того, область вокруг сфинктера обычно опухает сразу после операции.

После фундопликации ожидаются трудности с глотанием. Обычно они проходят сами по себе в течение нескольких недель или месяцев. Если симптомы не улучшаются, скорее всего, что-то не так с вашей манжетой, например, она может быть слишком тугой.

Посещение хирурга или гастроэнтеролога поможет вам выяснить, что пошло не так, и найти решение.

Поврежденный Блуждающий Нерв
Блуждающий нерв управляет нашей пищеварительной системой, включая клапан между желудком и пищеводом. Когда хирург проводит фундопликацию, он должен быть очень осторожен, чтобы не повредить нерв.

Официально повреждение блуждающего нерва во время операции встречается редко; это, безусловно, то, чему уделяется очень мало внимания в исследованиях. Однако, когда вы немного покопаетесь, картина выглядит совсем не так. Травмы блуждающего нерва – удивительно распространенный побочный эффект антирефлюксных операций.

Различные исследования показали, что риск повреждения блуждающего нерва, вызванного фундопликацией, составляет от 10% до 42%.​ Это огромный диапазон. Это показывает, как мало уверенности в том, как влияет на блуждающий нерв фундопликация.

В одном обзоре говорилось, что случайное повреждение блуждающего нерва намного выше, чем предполагалось ранее, и что это зачастую игнорируемое осложнение.

Что это значит для вас? Следует ли вам избегать этой операции из-за риска? Ну, давайте сначала посмотрим на светлую сторону. Даже если блуждающий нерв будет поврежден, ваш рефлюкс, скорее всего, все равно будет вылечен после операции.

Однако в долгосрочной перспективе риск развития рефлюкса снова повышается при повреждении блуждающего нерва. Кроме того, поврежденный блуждающий нерв может нанести вред нашей пищеварительной системе. Это может привести к таким симптомам, как диарея, демпинг-синдром или тошнота.

Поврежденный вагус может увеличить риск большинства видов заболеваний пищеварительной системы.

Фундопликация – не перманентное решение проблемы. Фундопликации со временем становятся менее эффективными. Рефлюкс может вернуться. Для этого есть две причины:

1) смещение или повреждение фундопликации. Обертывание должно оставаться вокруг нижнего пищеводного сфинктера, чтобы фундопликация работала. Иногда манжета соскальзывает, швы рвутся, или она полностью развязывается. Это может случиться, когда хирург плохо произвел операцию. Иногда это просто невезение.

Тяжелая атлетика является типичной причиной повреждения фундопликации. Поднятие тяжестей заставляет мышцы живота оказывать массивное давление на живот, в том числе и на фундопликационную манжету, которая формируется в верхней части желудка. Именно поэтому культуристы и бодибилдеры имеют более высокий риск повреждения фундопликаций.

2) Ослабление манжеты. Манжета вокруг желудка расширяется каждый раз, когда мы что-то глотаем. Переедание усугубляет проблему. Это создает значительную нагрузку на клапан.

Со временем этот постоянный стресс может привести к тому, что фундопликация ослабнет.

Вот почему фундопликация не является бесплатным пропуском, чтобы баловать себя любой едой, которую вы хотите! Вам все еще нужно заботиться о количестве потребляемой пищи.

Различные виды фундопликации
Фундопликации различаются по тому, как желудок обвивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера. Большинство пациентов получают фундопликацию по методу Ниссена или Тупе. Ниссен лучше работает против рефлюкса, но Тупе дает меньше побочных эффектов.

Фундопликация по Ниссену (Полное 360° Обертывание)
Наиболее распространенным вариантом является фундопликация по Ниссену. Верхняя часть желудка полностью обернута вокруг клапана. В результате получается 360-градусная манжета. Ниссен является наиболее эффективной фундопликацией против рефлюкса, потому что он создает более плотный клапан.

Результаты фундопликации по Ниссену при изжоге
После операции изжога проходит у 98% всех пациентов. Однако изжога может вернуться.

Через 10 лет около четверти пациентов снова испытывают изжогу, обычно из-за того, что фундопликация стала рыхлой. Вторая операция, возможно, сможет исправить повторяющуюся изжогу.

Недостатком Ниссена является то, что побочные эффекты более выражены, чем при частичной фундопликации Тоупета.

Ниссен против рефлюкса дыхательных путей
Эта часть предназначена для людей с рефлюксом дыхательных путей. Он проявляется такими симптомами, как охриплость, хронический кашель и астма. Исследования показывают, что операция по Ниссену по поводу рефлюкса дыхательных путей дает различные результаты.

Основная причина этого – разногласия по поводу того, как диагностировать рефлюкс дыхательных путей. Некоторые используют комплексное тестирование. Другие просто включают людей, которые сообщают о симптомах рефлюкса дыхательных путей. Некоторые исследования включают людей, у которых на самом деле нет рефлюкса дыхательных путей. Эти факторы делают некоторые исследования неточными.

Согласно одному исследованию, опубликованному американским хирургическим журналом, фундопликация по Ниссену улучшила симптомы рефлюкса дыхательных путей у 75% пациентов. Подумайте, что это значит. Не то чтобы они были исцелены. Просто 3 из 4 пациентов испытали некоторое улучшение. Некоторые, конечно, могут вылечиться. Но мы не можем сказать точно исходя из этого исследования.

Другое исследование показало, насколько люди с рефлюксом дыхательных путей стали чувствовать себя лучше. Их оценка симптомов улучшилась в среднем с 31,7 (экстремальные симптомы) до 10 (легкие симптомы). Подводя итог: фундопликация по Ниссену хорошо работает для большого процента пациентов с рефлюксом дыхательных путей. Но вероятность успеха гораздо ниже, чем при изжоге.

Это хороший вариант для крайних случаев, но большинство должно смотреть на другие варианты.

Фундопликация по Тупе (Частичное 270° Обертывание)
Тупе можно назвать фундопликацией младшего брата Ниссена. Тупе образует частичную 270-градусную обертку. Это означает, что обертывание проходит только три четверти пути вокруг пищевода, а не полностью, как у Ниссена.

Обертывание при Тупе не такое плотное, что означает, что рефлюкс не останавливается так же эффективно, как при фундопликации Ниссена. Причина, по которой Тупе все еще иногда выполняется, заключается в том, что более свободная манжета также означает меньше побочных эффектов.

Некоторым людям противопоказана полная обертка по разным физиологическим причинам. Эти причины могут проявиться во время предоперационных тестов. Иногда Ниссен также превращается в Тупе во время второй операции.

Он может облегчить некоторые общие побочные эффекты, такие как вздутие живота или проблемы с глотанием.

Хирургия должна быть крайним методом
Фундопликация, безусловно, может помочь в самых тяжелых случаях рефлюкса. Однако эта операция продается как имеющая низкую частоту осложнений, и это ложь. Фундопликация сопряжена с некоторыми серьезными рисками. Это может привести к постоянным побочным эффектам. Она не всегда срабатывает.

И даже если все прошло успешно, иногда она может ослабнуть, и требуется повторная операция. Хирургическое вмешательство часто делается слишком быстро, в то время как не изучены другие варианты. Например, изменения в диете и образе жизни могут быть чрезвычайно эффективными.

Я только рекомендую пойти на антирефлюксную операцию, если все другие меры не смогли обеспечить вам облегчение. А это редкость.

Источник: https://Refluks.ru/vse-chto-neobhodimo-znat-o-fundoplikacii/

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену – осложнения после операции

Осложнения фундопликация по ниссену

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Существующие сегодня методики лечения гастроэзофагеального рефлюкса направлены на создание антирефлюксного механизма, благодаря которому будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод.

Одной из методик является фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка, оборачиваясь вокруг нижней части пищевода на 360 градусов, создает 3-х сантиметровую циркулярную манжетку, препятствующую забросу содержимого желудка.

Вмешательство проводится, как правило, методом лапароскопии, все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. После малотравматичной, непродолжительной по времени, операции пациент быстро восстанавливается, выписка происходит обычно на 2-3 день, спустя две недели прооперированный может вернуться к привычному образу жизни.

Однако фундопликация по Ниссену имеет целый ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами. О неэффективности хирургического вмешательства свидетельствует то, что симптомы, беспокоившие человека до операции, не только не исчезли или возобновились, а появились новые, вызванные самой операцией.

Существуют две группы симптомов, связанных с недостатками фундопликации по Ниссену

  • В первом случае причина появления симптомов — наложение чересчур тугой или массивной манжеты, в результате чего появляется дисфагия, но если до операции она беспокоила пациентов только при приеме твердой пищи, то после вмешательства неприятные ощущения появляются даже после пищи жидкой консистенции.

    Этот симптом возникает у 25% пациентов, перенесших операцию по Ниссену.

    Среди новых симптомов, которых до операции не было, следует отметить вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, быстрое насыщение, однако ни отрыжка, ни срыгивание становятся невозможными, поскольку из-за формирования абсолютного клапана в зоне кардии эта естественная защитная функция утрачивается.

    Любой газированный напиток или слишком большое количество пищи приведут к болям и чувству тяжести в желудке. Подобная картина наблюдается у 85% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену.

    Также 20-33% пациентов беспокоит диарея — 3-5 раз в день, возникающая вследствие уменьшения объема желудка и быстрого поступления его содержимого в тонкую кишку.

  • Во втором случае в результате дефекта, связанного с операцией, возможно соскальзывание манжеты и нарушение конфигурации зоны перехода пищевода в желудок, что ведет к возобновлению рефлюкса; рецидив возникает у 60% пациентов в течение 1-2 лет после проведенного лечения. С нарушением конфигурации связан также послеоперационный гастропарез, который развивается у 25-60% прооперированных. При поступлении пищи желудок не способен к рефлекторному расслаблению и аккомодации, при этом человек испытывает быстрое насыщение, возникают тяжесть и боли в области эпигастрия.

“Судьба больного после фундопликации по Ниссену”. Доклад профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

В результате появившихся симптомов все пациенты спустя время после оперативного вмешательства вынуждены возобновить прием медикаментов, облегчающих состояние. Таким образом, цель,которая ставилась при планировании операции: избавить пациента от необходимости приема лекарств, не достигается.

После фундопликации по Ниссену у многих пациентов отмечается не только возвращение симптомов в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование заболевания с нарушением конфигурации пищевода. По статистике, треть пациентов нуждается в повторной операции, а то и нескольких. При этом каждое последующее вмешательство становится технически более сложным.

В качестве альтернативы я предлагаю пациентам парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая, по сравнению с методикой по Ниссену, лишена вышеперечисленных недостатков.

Благодаря модифицированной методике гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода в послеоперационном периоде.

Сохранение функционального пищеводно-желудочного клапана позволяет человеку обходиться без приема медикаментов на протяжении всей жизни.

По рекомендациям специалистов American College of Gastroenterology, пациенты, планирующие оперативное вмешательство, должны проходить тщательное обследование, в том числе с предварительной рН-метрией. Немаловажное значение имеет квалификация и опыт хирурга; специалист, проводящий операцию, должен иметь опыт не менее 1000 оперативных вмешательств на органах пищеварения.

Пациенты, обратившиеся к нам, проходят всестороннее обследование, и тактика лечения подбирается строго индивидуально, учитывая особенности течения болезни.

Мною проведено более 2000 хирургических вмешательства у пациентов с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, результаты которых обобщены в трех монографиях и более чем в 50 научных работах, опубликованных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях.

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник: https://www.PuchkovK.ru/obschaya-hirurgiya/gpod/fundoplikatsiya-po-nissenu/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.